توضیحی در مورد ریتم قلبی

ریتم سینوسی یا ریتم طبیعی قلب درعلم پزشکی به ریتم نرمال تپیدن قلب گفته می‌شود که بر روی الکتروکاردیوگرام به صورت مجموعی منظم از موج و اینتروال است. در حالت طبیعی ریتم قلب از گره سینوسی یا گره پیشاهنگ (S.A.N) در دهلیز آغاز شده و پس از انتقال به گره دهلیزی-بطنی (A.V.N) در بطنها منتشر می‌شود. به‌غیر از گره سینوسی(با ریتم متوسط۷۰ پالس دقیقه) در قلب٬ سلولهای گره دهلیزی-بطنی(میانگین۵۰ پالس دقیقه) و همچنین سلول‌های پورکینژ(حدود۳۰ پالس دقیقه) دارای توانایی ایجاد پالس و ضربان دارند و چون در حالت طبیعی ایجاد و تولید ضربان به عهده گره سینوسی می‌باشد به همین نام نیز(ریتم سینوسی)شناخته می‌شود چراکه در صورت از کار افتادن این ضربان‌ساز طبیعی و با توجه به پایین بودن فرکانس در دیگر ضربان‌سازهای قلب ریتم پورکینژ نشانه‌ای از کاردیوپاتی محسوب خواهد شد. در نتیجه این نحو هدایت تحریک الکتریکی، ابتدا دهلیز و با فاصله کمی بطنها منقبض می‌شوند و همچنین ابتدا عضلات دهلیزها شل شده و سپس بطنها شل می‌شوند آریتمی قلبی به معنی غیرطبیعی بودن ریتم قلب است. تعداد تپش (فرکانس کاردیاک) طبیعی به صورت زیر تعریف می‌شود که بیشتر از این تعداد، تاکی کاردی و کم‌تر از آن، برادی‌کاردی نام دارد، هم چنین باید توجه داشت که در مواقع فعالیت با تحریک سیستم سمپاتیک و آزاد شدن نوراپی نفرِین ضربان قلب تندتر می‌شود:
در نوزاد(۱ تا ۳۰ روزه): ۱۴۰ تا ۱۶۰ تپش در دقیقه
شیرخواران(۱ تا ۳ ساله): ۱۲۰ تا ۱۴۰ تپش در دقیقه
کودک(۳ تا ۱۲ ساله): ۱۰۰ تا ۱۲۰ تپش در دقیقه
بزرگسالان: ۶۰ تا ۱۰۰ ضربان در دقیقه
نوار قلب (الکتروکاردیوگرام) یا ECG که نحوه حرکت موج تحریک الکتریکی در قلب را نشان می‌دهد در حالت طبیعی ابتدا موج تحریک الکتریکی دهلیز (P) را داریم. سپس موج تحریک الکتریکی بطن با کمپلکس QRS دیده می‌شود. بازگشت سلول های بطنی از حالت تحریک شده به حالت عادی با موج T در نوار قلب دیده می‌شود. بازگشت سلول های دهلیزی از حالت تحریک شده به حالت عادی چون همزمان با تحریک سلول های بطنی است در نوار قلب موج جداگانه ای را ایجاد نمی‌کند .

البته باید بدانیم که همه این موج ها در همه لیدهای دوازده گانه نوار قلب حضور ندارند یا یک شکل ثابت ندارند ضربان قلب را می‌توان با نبض شریانی لمس کرد، با گوشی سمع کرد و با اکوکاردیوگرافی یا اسکن رادیوایزوتوپ مشاهده کرد.

نوار قلب و کاربردهای آن

نوار قلب یکی از کمرترین و ساده‌ترین اقداماتی است که اطلاعاتی ارزشمند در مورد قلب به پزشک می‌دهد. نوار قلب در بررسی دردهای قلب و سکته‌های قلبی ارزش خاصی دارند و به عنوان اقداماتی روتین در تمام کسانی که مشکوک به مشکلات حاد قلبی باشند صورت می‌گیرد بیمار بهتر است به دور از استرس باشد و وعده غذایی سنگینی میل نکرده باشد در ضمن اتاق گرفتن نوار قلب باید گرم باشد تا وی دچار لرزش بدن نگردد. زیرا لرزش بدن (چه عمومی و چه در اثر سرما) روی نوار قلب تاثیر سوء می‌گذارد و به اصطلاح پارازیت ایجاد می‌کند موهای بلند سینه نیز مانع گرفتن نوارهای مخصوص جلوی سینه می‌شوند و کار را برای تکنسین مربوطه دشوار می‌سازند گرفتن نوار قلب ضرری ندارد و هیچگونه برق یا جریان الکتریسیته‌ای به بیمار القا نمی‌شود روش کار به این صورت است که سیمهای مربوط از طریق گیره‌ها یا بادکشهای مخصوصی به بدن وصل می‌شوند و بعد از تنظیم دستگاه 12 لید قلبی و یک لید بلند از فرد گرفته می‌شود . وصل بودن درست تمام سیمها برای گرفتن یک نوار قلب دقیق لازم است. محل وصل شدن بادکشهای جلوی قلبی نیز اهمیت خاصی دارد و فرد باید با این کار کاملا آشنا باشد. بهتر است که بیمار ساعت و سایر لوازم فلزی خود را در بیاورد. سیمهای مربوط به جلوی قلب نیز با بادکشهای خاص و یا ترتیب مشخصی از جلوی قلب تا پهلوی چپ به بیمار چسبانده می‌شوند و سپس به صورت اتوماتیک یا دستی 12 نوع مختلف نوار گرفته می‌شود. در هر نوع سیمهای خاصی دریافت الکتریسیته را بر عهده دارند تا در نهایت نمایی کامل از قلب برداشته شود. 6 نوار اول وظیفه ثبت لیدهایی از دست و پا را به عهده دارند و 6 نوار دوم مربوط به سیمهای جلوی قلبی می‌باشند. در ضمن معمولاً یک نوار بلندتر از لید شماره 2 گرفته می‌شود تا سلامت ضربان قلب در طول زمان مشخص شود.

موارد استفاده

نوار قلب کاربردهای زیادی دارد. اما شاید بیشترین استفاده‌ای که از آن برده می‌شود، در بررسی بیماریهای ایسکمی قلب ( مانند آنژین صدری و سکته قلبی) باشد. در این بیماریها نوار قلب دچار تغییرات خاصی می‌شود که حتی می‌تواند محل سکته و شدت آنرا بازگو نماید. در افرادی که تمام یا قسمتی از قلبشان بزرگ شده است نیز نوار قلب کاربرد دارد. و همچنین تشخیص دقیق آریتمی‌ها یا بی‌نظمی قلبی از موارد بسیار مهمی است که تنها با انجام نوار قلب میسر است. از آنجایی که نوار قلب یک نوع بررسی وضعیت الکتریکی یا انقباضی قلب است. این آزمایش می‌تواند اختلالات هدایتی و عضلانی قلب را بخوبی نشان دهد نوار قلب نه تنها وضعیت قلب را نشان می‌دهد بلکه در بررسی وضعیت کلی بدن نیز واجد اهمیت است. میزان پتاسیم خون تاثیر مستقیم روی نوار قلب می‌گذارد و حتماً باید صحت آن مورد بررسی قرار گیرد. از سوی دیگر در سکته‌های مغزی و بیماریهای ریوی و مسمومیتهای دارویی نیز نوار قلب ممکن است تغییرات خاصی را نشان دهد که تشخیص آن به عهده پزشک است نوار قلب محدودیتهای خاص خود را نیز دارد و نباید آن را به عنوان تنها وسیله تشخیص بیماریهای قلبی مطرح کرد. بیماریهای بسیاری را نمی‌توان با نوار قلب تشخیص داد و باید از روشهای معاینه یا آزمایشی دیگر ممد گرفت، لذا انتخاب صحیح هر وسیله تشخیصی برای هر بیماری قلبی اهمیت دو چندان پیدا می‌کند و این انتخاب به عهده پزشک است. امواج فعالیت الکتریکی در ECG بصورت اوج و فرودهای متناوب ثبت می‌شود. نوار قلب طبیعی از چندین موج ، قطعه و ترکیب ایجاد می‌شود. هر دوره قلبی از یک موج P شروع می‌شود و تا موج P بعدی ادامه دارد. P یک موج نسبتا کوچک است که انقباض دهلیز را نشان می‌دهد. بعد از مکثی کوتاه ترکیب QRS به چشم می‌خورد که گویی خط نوار قلب حرکتی سریع به سمت پایین ، بالا و دو مرتبه به سمت پایین داشته است. این ترکیب در اثر انقباض بطنها ایجاد می‌شود و در نهایت پس از مکثی بلندتر موجT مشاهده می‌شود که پر شدن ناگهانی بطنها را نشان می‌دهد. ECG یک قطعه ST و چهار فاصله اصلی دارد: R-R ، PR ، QRS و QT ، که تغییرات هر کدام از اینها نشاندهنده بیماری خاصی است ECG روی صفحات مخصوصی ثبت می‌شود که به خانه‌های مشبکی با مساحت 1میلیمتر مربع تقسیم شده‌اند. از آنجا که سرعت حرکت کاغذ نوار قلب معمولا 25 میلیمتر در ثانیه است، کوچکترین مربع عرضی (1mm) معادل 04/0 ثانیه می‌باشد و محور افقی زمان را نشان می‌دهد. خانه‌های عمودی دامنه موج مثبت یا منفی را نشان می‌دهند دستگاه نوار قلب در بیشتر موارد شامل سیمهای زیادی است که باید به بدن فرد اتصال داده شوند تا فعالیت الکتریکی قلب را از دیدگاههای مختلف به ثبت برسانند. حلقه نوار قلب که کاغذی مدرج است داخل دستگاه قرار دارد و سوزن دستگاه که کمی گرم می‌شود خطوطی را روی کاغذ ثبت می‌کند دستگاههای نوار قلب خاص‌تری نیز ساخته شده‌اند که همزمان از چند جهت نوار قلب می‌گیرند در مدت کوتاهی تمام لیدهای لازم را دریافت می‌کنند. از این دستگاه 10 سیم خارج می‌شود که 4 سیم آن مربوط به چهار دست و پاست و 6سیم دیگر مربوط به جلوی قلب است. سیمهای دست و پا حالتی مانند گیره چوب لباسی دارند و پس از آنکه به ژل خاصی آغشته شدند به اندام متصل می‌شود.

گوش کردن با گوشی پزشکی به صدای قلب

گوشی پزشکی وسیله‌ای است که می‌توان صداهای ضعیف قسمتهای مختلف بدن را با آن تقویت کرد و بدون آنکه لازم باشد سر خود را روی شکم یا سینه بیمار بگذاریم معاینه را انجام داد. قلب یکی از پر سرو صداترین اعضا بدن انسان است . صداهای قلبی که در سمع اول ممکن است فقط یک تاپ‌تاپ ساده به نظر برسند دنیایی از رمز و راز را با خون به همراه دارند و پزشک را در تشخیص درست راهنمایی می‌کنند گوشی پزشکی سه قسمت عمده دارد. قسمت اول گوشی روی بدن فرد قرار می‌گیرد و پرده دیافراگم یا قسمت زنگوله‌ای آن ارتعاشات بدن را تبدیل به ارتعاشات صوتی مکرده و کمی تشدید می‌نماید سپس صوت حاصل وارد لوله‌ یا لوله‌های هدایت کننده صدا شده و در نهایت از طریق کوشی‌های مخصوصی وارد گوش پزشک می‌گردد. گوشی‌های پزشکی انواع و اقسام گوناگونی دارند اما گوشی‌های لیتمن آمریکایی و ریشتر آلمانی از شهرت بیشتری برخوردار می‌باشند. قسمت دیافراگمی گوشی (که سطح بیشتری دارد) به صورت معمول برای گوش دادن صداهای مختلف بدن به کار می‌رود قسمت زنگوله‌ای (که عملاً پرده‌ای ندارد) فقط در مواردی به کار می‌رد که صدای آن اندام از بمی خاصی برخوردار است و باید با استفاده از قسمت زنگوله‌ای این کیفیت را تشدید کرد.

معمولاً پزشکان برای شنیدن صداهای قلبی به یک نقطه اکتفا نمی‌کنند از قلب وجود دارد که شدت صداهای قلبی در آنجا از تمام نقاط دیگر بیشتر است . معمولاً این نقطه را که معمولاً زیر سینه چپ و از محلهای مختلفی به قلب بیمار گوش می‌دهند . با این حال قسمتی قرار دارد با دقت بیشتری گوش می‌دهد و گوشی را مدت بیشتری روی آن نگاه می‌دارد. سایر نقاط قفس سینه نیز برای گوش دادن و تمرکز کردن روی صدای دریچه‌های مختلف کاربرد دارند. صدای طبیعی قلب فقط شامل یک صدای اول(مانند پوم)و یک صدای دوم (مانند تاک )می‌باشد که لحظه‌ای سکوت آن دو را بدرقه می‌کند. در حالت طبیعی صدای اضافه‌ای نباید در قلب شنیده شود و بین صدای اول و دوم نیز باید سکوت برقرار باشد. در اختلالات مادر زادی , در بیماریهای دریچه‌ای قلب و در آریتمی های قلبی این نظام بر هم می‌خورد و صداهای اضافه و سوتهای خاصی میان صداهای قلبی اضافه می‌شوند . به عنوان مثال در نظر داشته باشید که صدای اول مربوط به بسته شدن دریچه‌های بین دهلیزها و بطنها است و صدای دوم مربوط به بسته شدن دریچه‌های آئورت و ریوی . حال اگر بین صداهای اول و دوم صدای سوت مانند شنیده شود یعنی یا خون دارد از دریچه نارسای میترال یا سه لتی به عقب باز می‌گردی ا ارز دریچه تنگ آئورت و ریوی به جلو رانده می‌شود. مکان دقیق این سوت ها ( که در زبان فرانسوی به آن سوفل می‌گویند ) و نحوه انتشار آن , نوع ضایعه را تا حد دقیقی مشخص می‌نماید. این است که پزشک باید بتواند با دقت صداهای مختلف قلبی را از یکدیگر تفکیک نماید تا با حداقل امکانات بتوان بیشترین بهره را از معاینه ساده برد و بهترین کمک را به بیمار نمود. دقت داشته باشید که بیشترین ارزش تشخیصی سمع قلب در ناهنجاریهای مادرزادی , مشکلات دریچه‌ای قلب , بی نظمی‌ها و نارسایی قلب می‌باشد و در مراحل حاد سکته قلبی ممکن است تغییر خاصی در صداهای قلبی ایجاد نشود.

روش گرفتن نبض

گرفتن نبض یکی از متداولترین و اولیه‌ترین معاینات پزشکی چه در رشته قلب و عروق چه در سایر رشته‌ها می باشد. نبض انسان یکی از علائم حیاتی او به شمار می‌رود و در تشخیص بسیاری از بیماریها پزشک را یاری می‌دهد . نبض در واقع موجی است که از مبداء سرخرگهای بدن «قلب)به صورت گریز از مرکز به سرخرگهای کوچکتر و محیطی انتقال پیدا می‌کند. به عبارت دیگر تپش و ضربان قلب در سرخرگها به صورت نبض نمود پیدا می‌کند. بنابراین اگر کسی با گوشی پزشکی به صدای قلب گوش دهد و همزمان نبض بیمار را بگیرد, میان یکی از صداهای قلب و نبض همزمانی نسبی احساس می‌شود. همانگونه که گفته شد نبض در تمام سرخرگهای بدن وجود دارد اما در قسمتهایی قابل معاینه است که سرخرگ از بستر نسبتاً سفتی عبور کند. از نظر سهولت معاینه , بهترین نبض , نبض مچ دست (یا رادیال) می‌باشد. این نبض در سطح بدون موی مچ دست و نزدیک به قاعده شست قابل لمس است. برای گرفتن نبض کافی است که با انگشت سبابه محل نبض را پیدا کرده و در حدی آن را فشار دهیم که جریان خون بیمار متوقف نشود ولی ضربان آن به راحتی حس شود.
اولین چیزی که از نبض می‌توان برداشت کرد تعداد ضربات آن در یک دقیقه است . از آنجایی که نبض انسان معمولاً پدیده‌ای منظم است . اگر تعداد آن را در 15 ثانیه یا 30 ثانیه نیز بشماریم و حاصل را در 4یا 2 ضرب کنیم تعداد نبض در دقیقه حاصل می‌شود. نبض انسان به طور طبیعی باید 50تا100 ضربان در دقیقه باشد . نبضهای تند تر یا کند تر از این محدوده غیر طبیعی است و باید علت آن بررسی شود . البته هنگام خواب نبض انسان به حداقل خود می‌رسد( اما نه کمتر از 50بار دقیقه) و در فعالیت ورزشی به حداکثر خود می‌رسد (اما معمولاً نه بیشتر از 150 ضربان در دقیقه) . افراد ورزشکار نیز معمولاً در حالت استراحت نبض کند دارند( بین 50تا70 بار در دقیقه) که این امر نشانه سلامت قلب و عروق این افراد می‌باشد.
نکته دوم که باید در گرفتن نبض مورد دقت شود. منظم یا نامنظم بودن آن است. شاید شایعترین بی‌نظمی آن باشد که گاهی تند و گاهی کند می‌شود. اگر این تند و کند شدن نبض جرئی باشد ,نشانه بیماری خاصی نیست . اما اگر این مساله شدت پیدا کند باید علت آن به دقت بررسی شود. بی نظمی نسبتاً شایع نبض آن است که گاهی حس می‌کنیم یک نبض ساکت می‌شود و ضربانی حس نمی‌شود گویی که قلب در آن لحظه نتوانسته ضربان موثری داشته باشد. علت چنین نبضهایی نیز در بیشتر موارد آریتمی‌های قلبی بویژه از نوع انقباضهای زود هنگام بطنی است .
نکته پر اهمیت دیگر در گرفتن نبض , قوت و ضعف آن است . نبض افراد پر فشار و بویژه آنهایی که تفاوت فشار سیستولی و فشار دیاستولیشان بالاست، قوی می‌زند. در حالی که نبض افرادی که فشار پایین دارند یا به هر علتی دچار خونریزی یا اسهال استفراغ شدید شده‌اند ضعیف می‌باشد. به جز مچ دست قسمتهای دیگری نیز در بدن برای اندازه‌گیری نبض به کار می‌روند که فهرست وار به نام آنها اشاره می‌کنیم: نبض آرنج دست , نبض شاهرگ گردن, نبض کشاله ران, نبض پشت ران, نبض پشت قوزک داخلی پا و در نهایت نبض پشت کف پا.

اکوی قلب

اکوکاردیوگرافی یکی از ابرازهای بسیار مفید دقیق در بررسی کالبد طبیعی و غیر طبیعی قلب می‌باشد. با استفاده از این روش می‌توان نمای دقیقی از دیواره‌های قلبی ، دریچه‌ها و ابتدای سرخرگهای بزرگ را بدست آورد. غیر تهاجمی بودن این آزمون از امتیازهای خاص آن به شمار می‌رود اما از سوی دیگر انجام دقیق آن محتاج تجربه و خبرگی پزشکی است که اقدام به انجام آن می‌کند اساس اکوکاردیوگرافی این است که امواج صوتی با فرکانس بالا به قلب هدایت می‌شود و پژواک آن توسط گیرنده خاصی گرفته می‌شود. به عبارت دیگر هیچگونه اشعه یا موج خطرناکی به فرد انتقال پیدا نمی‌کند و امواج صوتی ساده برای تصویر برداری مورد استفاده قرار می‌گیرند.
•در نوع ساده اکوی قلبی یا حالت M , نمای داخل قلب فقط از یک بعد مورد بررسی قرار می‌گیرد و با تغییر جهت دادن پروب دستگاه از زوایای مختلف قلب تصویر تهیه می‌شود.
•در اکوی دو بعدی تصویر دقیقتر از آناتومی قلب ایجاد می‌شود و جزئیات بیشتری در یک نما مشخص می‌شود. این نوع اکوکاریوگرافی بیشتر برای اندازه‌گیری اندازه قلب و اجزا و میزان کارایی آنها مورد استفاده قرار می‌گیرند.
•نوعی دیگر اکو به نام اکوی داپلر می‌باشد که برای تشخیص جهت و اندازه‌گیری سرعت جریان خون در داخل قلب و عروق بزرگ ، تصاویر رنگی (قرمز و آبی) ایجاد می‌کند که شاید بهترین و دقیقترین روش در ارزیابی ناهنجاریهای مادرزادی قلبی و اشکالات دریچه‌ای باشد. از سوی دیگر قدرت عضلانی قلب و بویژه توانایی بطن چپ در بیرون راندن خون از قلب توسط اکوی قلبی قابل ارزیابی می‌باشد.
•در برای تشخیص دقیق مشکلات قلبی بعضی مواقع اکوکاردیوگرافی از طریق مری انجام می‌شود که امکان تصویربرداری دو بعدی و داپلر قلب از طریق مری با بلع یک گاستروسکوپ دارای کریستال فراصوت در نوک آن توسط بیمار امکان‌پذیر می‌شود. با توجه به مجاورت مری و قلب تصاویر شفافی از قلب بدست می‌آید که بخصوص در تشخیص پارگی آئورت ، اختلال عملکرد دریچه‌های مصنوعی ، توده‌های دهلیز چپ و … مفید است. انجام این آزمون هیچگونه آمادگی قبلی نمی‌خواهد و بگونه‌ای هست که بیمار روی تخت به پهلوی چپ بخوابد و پزشک پروب مخصوص دستگاه را که به ژل روان کننده آغشته شده برای مدت چند دقیقه روی سینه وی حرکت دهد و از نماهای مورد نظر تصویربرداری کند. با این حال انجام این آزمون نباید بیش از اندازه ساده انگاشته شود و انجام آن باید صرفا توسط متخصصان با تجربه کافی در این زمینه صورت پذیرد.